胃食管结合部肿瘤——新辅助化疗或者辅助化疗

复旦大学附属中山医院胸外科  林宗武  译

    近几十年来，上消化道恶性肿瘤的部位和组织学发生了重大变化。在西方，食管中段鳞形细胞癌已经向食管下段和胃结合部腺癌转变。其原因并不明确，可能和胃食管反流的发病率、Barrett’s食管、肥胖和非处方药使用增多有关系，其中可能混杂有饮酒和吸烟的因素。不管原因如何，胃结合部肿瘤，包括食管下段和胃贲门腺癌越来越多，在美国男性中约每年增加4%-10%，因此需要制定临床治疗的指南。
    早期胃食管结合部肿瘤(T1N0M0)非常罕见，但单纯手术切除的5年生存率很高，超过75%。因此，胃食管结合部肿瘤多形元性治疗的关键在于正确的分期，使用超声内镜了解肿瘤浸润到哪一层，并且使用CT/PET评估有无转移或者局部进展情况。III-IVa期的癌症因为局部复发或者远处转移的缘故，单纯手术切除5年生存率低，仅在20%-30%。因此主要的努力在于发展多元性辅助治疗策略来提高局部进展型胃食管结合部癌症的生存率。
    研究表明胃癌和胃食管结合部癌症的术后辅助化疗不能带来益处。胃食管结合部癌症术前化疗的随机试验数量较少因此比较有限，并且结果尚不一致。美国INT 113治疗了440例患者(54%腺癌并且以食管下段癌为主)，术前使用3个周期的顺铂和5-氟脲嘧啶化疗与单纯手术治疗的患者相比较，能够R0切除的概率、无病期及总的生存率方面并无提高。相反地，英国的医学研究理事会辅助性胃癌全身化疗(MAGIC)试验评估了503例胃癌患者(26%为胃食管结合部癌)术前及术后使用表柔比星，顺铂和5-氟脲嘧啶(ECF)化疗，总的5年生存率提高了13%。Thirion等在2007年ASCO会议上报到了一个meta分析表明术前化疗对食管下段癌和胃食管结合部癌在总的生存率方面能够提高7%。但是，术前化疗所带来的病理上的完全缓解率低，对手术切除率作用不大，因此，美国人对术前化疗的兴趣不大，至少对以顺铂和5-氟脲嘧啶的为基础的方案兴趣不大。
    联合放化疗已经用于胃食管结合部癌的术前和术后治疗中。首次证实术后放化疗有作用的是INT116研究，它首次表明了胃癌和胃食管结合部癌术后使用放化疗能够提高中位生存率、总体生存率和无病生存率。在这个具有里程碑意义的实验中，MacDonald和他的同事们将556例胃或者胃食管结合部腺癌患者随机分配到术后使用5-Fu, CF和45 Gy放疗组和单纯手术组中，包括胃食管结合部癌在内的术后放化疗组3年总生存率提高了9%。这个方法在美国已经成为胃部和胃食管结合部癌切除术后标准的治疗方式，同时，有些小组强化了化疗方案或者添加了新的化疗药，比如卡铂和卡培他宾同时使用放疗。
食管下段癌及胃食管结合部癌的术前放化疗已经有人评估，尽管这些研究比较小或者没有决定意义，但他们确实表明了根治性切除的概率有所提高以及具有一定概率的患者有病理学上的完全缓解。Walsh等随机将110例食管下段癌和胃食管结合部癌的患者分配到术前放化疗组及单纯手术组中，发现术前使用顺铂、5-Fu及放疗组3年生存率提高了16%。其它一些试验却发现没有统计学意义上的获益。一些组的Meta分析表明术前放化疗有优势，但是这些研究包括了原发性的食管下段癌，很少的数据聚集在胃结合部癌上面。
    许多新的化疗药已经证实用在转移性胃癌和胃食管结合部癌上有作用，评估紫杉烷类、依立替康、卡铂，奥沙利铂和卡培他滨在可切除疾病中多元性配置有待完善。靶向药物包括VEGF和EGFR抑制剂作为胃食管结合部癌的辅助治疗仅仅刚刚开始出现。
术前治疗的一个优势就是能够对治疗作出早期的评估。MUNICON研究报道了以PET/CT扫描作为基准，胃食管结合部癌术前使用顺铂和5-Fu化疗2周后可以预测反应率、残留癌程度和总体生存率。根据早期有代谢反应的119例食管下段或者胃食管结合部癌的患者分配到术前化疗组和立即手术组，结果表明早期有反应组总体生存率有所提高。
    总之，早期性能良好胃食管结合部肿瘤（T1N0）单纯手术能能够获得高的生存率。对于局部进展期的胃食管结合部癌的患者，目前的证据表明使用多元性辅助治疗能够提高总的生存率，但是术前化疗或者术后放化疗哪一个更有效却还没有直接进行比较。术前治疗提供了降期后手术治疗的机会，增加了根治性切除的机会，提供了体内全身治疗敏感性的评估，并且更容易确定和耐受放疗区域。但是，这种方法是否能够克服同时带来的不利尚不明确，比如癌症进展导致肿瘤不可切除，因为治疗的并发症导致手术的推迟等。这种方法是是否会改变疾病真正的分期仍然不明确。单中心的经验以及手术和放疗的治疗相关并发症可能会影响这个决定。最合适的策略和有计划地联合治疗胃食管结合部肿瘤仍需要进一步研究。
　

　　本文译自AATS第88次年会摘要。

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James M. Ford, M.D. - 1:30:00 PM (0h 20m 47s)