|
光动力治疗食管重度不典型增生
复旦大学附属中山医院胸外科 林宗武 译
介绍
通常来说，食管重度不典型增生（HGD）的患者建议行食管切除术。术前诊断为食管重度不典型增生的患者在行食管切除术后将会发现约30%－40%的隐性食管癌。另一方面，因为担心食管切除术相关的并发症发生率及死亡率，越来越多的内科医生倡导创伤性更小的方法，使用内镜技术分离食管来治疗食管重度不典型增生。光动力治疗可能是这些内镜技术中应用最广的，本文将予讨论。
光动力治疗（PDT）；反应机制及技术
PDT是使用感光的化学药品和特定的激光激活光敏剂从而选择性破坏恶性病变或者癌前病变组织。光化学反应激发了粘膜的消融，诱导自由基破坏导致了组织的坏死。
PDT是一个多步骤的过程。首先给予患者光敏剂，药物在身体的所有细胞中蓄积，但是，在肿瘤细胞里的浓度较高。然后使用激光光线激活肿瘤。肿瘤里的光敏剂吸收光子后产生了一系列的化学反应，最终导致产生高反应性氧：纯态氧原子，过氧化氢阴离子和超氧阴离子。这些形态的氧破坏了细胞膜，核苷，氨基酸，从而导致炎症反应，血管血栓形成和缺血，最终导致细胞死亡。PDT通常用于缓解气管或者食管等腔内肿瘤所导致的出血、呼吸困难和吞咽困难。而以下所讨论的PDT则用于治愈HGD患者。
由FDA认证的用于食管和气管的光敏剂是porfimer sodium(photofrin)，一种纯化的血卟啉衍生物。Photofrin吸收交最适合的波长是630nm..它的穿透深度是5mm。与传统的激光不同，PDT不使用热量，穿孔的危险性低于热激光的使用。
Phtofrin在治疗前24－48小时内通过静脉给药。通常的剂量是1.5-2.0mg/kg，通常给药在门诊进行。因为光敏剂被所有的细胞所吸收，教育好患者对于减少光敏性相关的并发症非常有必要。尽管标准的屋内光线可以接受并且对于消除药物有所帮助，但是首先必须避免直接暴露在阳光下。在屋内，患者应避免坐在窗口。百叶窗或者窗帘应该关闭。在户外，帽子、墨镜、长袖衬衫、手套、长裤、袜子和鞋都是需要的。医务人员必须教育好并且制定相应政策来帮助转运病人于不同部门之间的人员。光敏性维持约30天。此后，患者可以慢慢再暴露于阳光下。
内镜可以在清醒下镇静后操作也可以在全麻下操作。通常使用圆柱形的散射纤维将光传递到肿瘤，而不使用通常头上带有热激光的散射纤维。纤维常用的有1.0、2.5和5cm长度。散射纤维在腔内被放置于肿瘤周围，或者准备消融的不正常粘膜处。散射体必须被正确放置以限制正常组织的暴露。通常在48小时以后再次内镜检查。在再次内镜检查的时候，必须清除坏死组织，并且通常需要追加光疗。
PDT治疗HGD的结果
粘膜消融技术包括激光消融、氩等离子体凝固、内镜下粘膜切除术（EMR），PDT和以气球为基础的双极射频消融。这些技术中，当可以看到结节时，运用最广的是单独使用PDT或者联合应用EMR。成功的消融应该是消除不典型增生的粘膜而代以正常的鳞形上皮粘膜。情况并不总是这样。柱状上皮岛可能会在鳞形上皮层下复发。
一个大型的多中心随机试验比较了PDT加上奥美拉唑和单纯使用奥美拉唑治疗HGD患者，结果发布于2005年。每三个月随访内镜直至连续4次活检均无HGD，然后每6个月随访一次内镜。在随访2年里，使用PDT组在完全HGD消融方面与单用奥美拉唑组有显著优势（77%比39%）。在PDT组里腺癌的发生率（13%）也显著低于奥美拉唑组（28%）。这些趋势在这个试验随访5年后同样得到证实。5年里，PDT组有15%
患者发展成癌症而单纯奥美拉唑组有29%发展成为癌症。有点必须注意的是，试验入组时有208人，而这个随访到最后仅剩61人。这是个重要的争议，因为可以猜测，没有随访到的患者同样有可能发生癌症，而强调消融后严格坚持内镜检查的重要性，这点在大多数的临床操作中难以实现。
最近报道了一个回顾性研究的结果，其比较了术前诊断为HGD的129例PDT患者和70例食管切除的患者。PDT组平均随访了59个月，食管切除组平均随访了61个月。8例患者（6.2%）在随访中发展成为癌症（5例粘膜内，3例粘膜下癌症），7例随后进行了食管切除术，7例均无淋巴结转移。
食管切除组中，9例（12.8%）在切除标本中发现了癌症。4例仅侵犯粘膜层，5个侵犯至粘膜下，均无淋巴结转移。术后死亡仅1例。最惊人的发现是两组总的生存率是一样的。无瘤生存率也一样，仅在PDT组有低生存率的趋势（P=0.06）。
这个非随机研究使得一些胃肠道专家认为消融和食管切除对治疗HGD实际上是等同的。这些数据应该谨慎地解释一下。组间并不匹配。PDT组患者年龄都较大且有较多的心脏疾病，PS评分低。在比较年轻和健康的患者组里，更有可能有较高部分的死亡和癌症相关。PDT组的Barrett’s病变的平均长度也较短。同时也提到了长期随访的困难。发展成癌症和最后导致死亡的时间可能需要许多年，因此癌症传统的5年随访不是很有意义，特别对于年轻人来讲。
结论
接受HGD内镜治疗的人越来越多。这些治疗安全有效，应该成为外科医生工具之一。食管切除仍然是风险小且伴HGD的Barrett’s一圈和/或病变长的患者的标准治疗方式。PDT是高风险患者一种好的选择，可能适合于那些病变短，没有环绕型化生的重度不典型增生的患者。这些患者可能更容易随访，隐匿性腺体和鳞形细胞癌可能性减到最小。明确这个方法的有效性尚需进一步的长期随访研究。
|
