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经纤支镜支气管黏膜下注射硬化剂治疗肺切除术后支气管胸膜瘘

  支气管胸膜瘘是肺切除术后一种严重的并发症,处理棘手、死亡率高。目前对于支气管胸膜瘘的治疗主要包括保守治疗和手术治疗两大类,近年来内镜治疗的发展为支气管胸膜瘘的处理提供了一种微创的治疗途径,我们在此基础上在国内率先开展经支气管镜硬化剂粘膜下注射治疗支气管胸膜瘘的新方法,取得了良好的治疗效果。

  适应征:肺叶切除术后支气管胸膜瘘

  方法:常规采用全身麻醉,经气管插管置入纤维支气管镜,仔细观察瘘口情况,然后经过气管镜的操作孔置入内镜的注射器,在气管镜直视引导下将注射器针头插入瘘口周围粘膜下,注入0.5ml硬化剂。根据瘘口大小每个瘘口周围注射6~8点。

  优点:微创,手术创伤小。常规的手术治疗的方法主要包括带蒂大网膜/肌瓣移植术和胸廓成形术,尽管手术治疗有较为理想的成功率,但手术创伤大,围手术期风险较高,术后造成患者胸廓畸形,对患者的生理、心理等方面的影响较大,因此采用微创方法治疗支气管胸膜瘘成为医师们追求的目标之一。

  比较:注射胶水:国内、外支气管镜治疗主要以经支气管镜注射各种生物蛋白胶为主,取得了一定的治疗效果。但是经支气管镜注射胶水不适用于所有支气管胸膜瘘的患者,同时存在在治疗过程中由于胶水误滴堵塞正常支气管引起肺不张,肺部感染的风险,甚至有急性呼吸衰竭发生的报道。

     注射硬化剂:由于硬化剂是通过刺激粘膜下肉芽组织的生长从而达到封堵瘘口的效果,本身对支气管粘膜无毒副作用也不存在误滴堵塞正常支气管的风险,因此较为安全。

  特点:一般瘘口周围支气管黏膜在注射硬化剂后由于局部水肿,瘘口可以明显缩小甚至消失。胸腔引流管中气泡逸出亦明显减少。但1~2d后,随着水肿消退,瘘口部分还原,胸腔引流管中气泡逸出增加。随后由于硬化剂注射后引起的粘膜下炎症反应的进展和局部组织增生的加重,瘘口又再次逐步缩小,一般而言1周左右局部组织增生达到顶峰。如果瘘口仍未闭合,则需要再次硬化剂注射。根据我们的经验如果瘘口在3mm以下的患者多可在1~2次硬化剂注射后成功封堵瘘口。而对于瘘口大于3mm的患者瘘口周围注射硬化剂的次数要明显增加,但是仍有较高的成功率。相对而言对于瘘口大于3mm的患者根据目前文献 报道采用胶水以及激光等治疗的效果都较差,很难使瘘口完全封堵。因此对于较大的支气管胸膜瘘的患者,
采用经支气管镜硬化剂粘膜下注射不失为一种有效而微创的新方法。

  关键:支气管胸膜瘘后胸腔感染的控制也是能否成功封堵瘘口的关键。如果胸腔感染引流不畅势必会影响瘘口周围肉芽形成,影响瘘口的愈合,因此我们在操作中非常重视胸腔的引流。由于胸膜腔粘连的缘故,脓腔常为多房性,我们根据B超或者CT的引导经常调整引流的部位,对于合适的患者可考虑行胸腔镜手术清理脓腔,同时根据胸腔脓液培养的结果调整抗生素的应用,充分控制胸腔感染。

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