二十一世纪“医学之巅” ——人体器官移植 

发布者：中山医院　　发布时间：2005－1－8

　　 21世纪的医学，是器官移植、微创手术、基因治疗的时代。作为“医学之巅”的人体器官移植，未来将更加广泛、更加完美地造福人类。在中国，复旦大学附属中山医院是唯一完全依靠本院的力量完成心、肝、肺、肾等大脏器移植的医院。今天，我们请来中山医院各科专家，从医学科普的角度谈谈人体器官移植的现状，就哪些患者适宜做移植、移植后的存活率、器官供源、活体器官供者的安全等问题，为读者讲解。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　——编者

活体肾移植让更多尿毒症患者新生

王国民

　　肾移植已经是治疗终末期肾病（又称尿毒症）的最佳治疗方法。
　　目前，我国尿毒症病人每年新增约12万人，而每年肾移植手术仅为5000例左右，就是说约4％的病人才能得到肾移植的治疗。为了获得一个合适的肾脏，许多病人要等待几个月甚至几年，更多的病人因等待不到合适的肾脏而永远离开了人世。同样，在国外即使发达国家每年也有成千上万的病人要等待肾移植，尸体供肾数量已远远不能满足尿毒症病人的需求。
　　亲属活体供肾肾移植是指亲属自愿供肾，从供者获取一个肾脏，并将其移植给亲属受体。通常供体与受体有血缘关系（如父母与子女，兄弟姐妹），也可以在无血缘关系的人之间（指夫妻之间）。亲属活体供肾的肾移植手术必须进行供体与受体之间组织相容性试验，因此供受体均需要医疗知情同意。活体供肾的优点：1.供体是安全的；2.受体缩短了等待供肾的时间，减少了多种费用；3.供肾热缺血时间短，供肾质量保证，移植肾肾功能恢复快；4.人/肾的存活平均优于尸体供肾；5.并发症较少。
过去，对于活体供肾均施行开放型取肾，虽然能被安全地完成，但有术后伤口疼痛、疤痕较长、住院时间较长和康复较慢等问题，使供者存在种种疑虑，经常受到一些问题的困扰。现在，腹腔镜技术应用于亲属活体供肾的取肾，特别采用手助腹腔镜取肾的方式，既安全又有效，而且大大减少供者术后发病率，缩短手术时间，保证了热缺血的最短时间，提高了供肾的质量，使供体愿意，受体更容易接受亲属捐肾。
　　我院是中国最早开展肾移植的医院之一，亲属供肾肾移植早在20多年前已开始。从2004年4月起至今已成功地完成上述方式的肾移植8例，成为2004年全国开展亲属供肾肾移植最多的医院。我们希望亲属供者增多，让更多的尿毒症病人获得新的生命。
（作者为中山医院泌尿外科主任、教授）

心脏移植发达国家常规手术

陈昊　王春生

　　复旦大学附属中山医院心脏外科自2000年5月开展心脏移植手术，到目前为止已达101例，其中包括国内年龄最小者（12岁）和年龄最大者（65岁），手术成功率97.5％，1年生存率91％，达到国际先进水平；在国内，无论数量还是质量都处于领先。
　　人类在经过数十年的动物实验后，1967年12月，南非的Barnard医师成功施行人类第一例同种异体原位心脏移植术，虽然术后病人仅存活18天，死于肺部感染，但他的初步成功，引起全世界瞩目。1968年，全世界17个国家60多个医学中心共作了102次心脏移植，但由于排斥反应和感染，病人大多死亡。以后心脏移植进入了低潮时期，10年中不足50例。20世纪80年代，由于环孢素（Cy-closporine）的诞生，为心脏移植术开辟了一个新时代，同时由于心肌保护技术的改进，外科技术的提高，使心脏移植术日趋完善，在发达国家，已成为常规手术。目前，全球已有5万余例患者接受了该手术，手术成功率在95％以上，5年生存率在76％以上，最长存活者达30余年。我国到目前仅有不到200例患者接受了该手术，最长存活者超过10年。
　　各种终末期心脏病，经完善的内科保守治疗及常规的外科手术均无法治愈的，皆可考虑行心脏移植。具体如下：
　　1.各种终末期心肌病：如扩张型心肌病、慢性克山病、限制型心肌病、肌营养不良性心肌病、药物中毒性心肌病、放射性心肌病等等。
　　2.冠心病（又称缺血性心肌病）：用药物治疗、常规心导管及外科手术治疗不能改善其心功能者。
　　3.先天性心脏病：用常规的外科手术无法矫治者。
　　4.心脏瓣膜病：晚期病人或因各种原因不能进行换瓣手术者。
　　5.心脏移植术后再移植。
　　以上病人合并重度肺动脉高压（肺动脉收缩压大于70mmHg）及肺动脉阻力大于8Wood单位时，则要考虑心肺联合移植。我院心脏外科于2003年12月及2004年4月成功完成2例心肺联合移植，现均存活，生活质量良好。
　　另外，对终末期心脏病，为避免其他器官（肾、肝、肺等）发生不可逆的严重损害，应当及早行心脏移植手术。
（作者分别为中山医院心脏外科副教授；心脏外科主任、教授）

肝移植全球步入成熟期

樊嘉

　　自1963年现代肝移植之父美国医生Starzl施行世界上第一例人体原位肝移植以来，历经40年的蓬勃发展，肝移植已在全世界步入成熟时期。迄今全世界已累积实施肝移植手术超过10万余例，每年以8000～10000例次的速度前进。目前肝移植术后1年、4年和7年生存率已达到91％、84％和78％，肝移植术后最长存活时间已达31年。
　　1977年，我国开展了人体肝移植的尝试，随着经验的积累，尤其是近5年的飞速发展，我国的肝移植已跻身于国际先进行列。截至2004年11月，全国累计施行肝移植手术近5000例，肝移植总数超过200例的医院已有10余家，术后疗效已接近国际先进水平。
　　我院自2001年开展肝移植以来，已累积实施200余例肝移植，无一例发生手术死亡（手术成功率100％），1年存活率达85％以上，最长存活已超过3年，部分患者已恢复了正常的工作。
　　原则上，当各种急性或慢性肝病用其他内外科方法无法治愈，预计在短期内（6～12个月）无法避免死亡者，均是肝移植的适应症。起初肝移植仅是一个挽救生命的过程，而现在，随着外科技术的不断发展、新型免疫抑制剂的应用和临床经验的不断积累，肝移植围手术期并发症和死亡率显著下降，术后存活率和存活时间不断提高，因此当肝脏病变所产生的症状导致患者的生存质量严重下降时，也成为肝移植的主要适应症之一。据不完全统计，肝移植已被成功用于60多种肝脏疾病的治疗，依据疾病的性质，可概括分为：终末期肝硬化疾病、肝脏恶性疾病、先天性代谢疾病和急性或亚急性肝功能衰竭。
遗憾的是，由于供肝的相对短缺，仍有部分患者最终丧失了得救的机会。为了解决这一矛盾，活体肝移植技术发展了起来，即将健康捐赠者的部分肝脏移植于患者体内。自1989年首次成功应用以来，该技术在全球得到了广泛推广，并取得较好的效果，受者1年、3年、5年生存率分别达到88％、85％、85％。与尸体供肝肝移植相比，由于供者术前肝功能正常，血流动力学稳定，而且器官保存时间短，移植物具有更好的活力。高质量的肝脏保证了手术的高成功率以及手术后功能正常。
　　活体肝移植的供者多为受者亲属，供者的安全性问题会令许多人担心。事实上迄今2000余例活体肝移植中，仅发生了2例供体死亡的事情。所以供体的风险性还是很低的。我院的5例活体肝移植，供、受体均健康存活至今。
（作者为中山医院肝外科主任、教授）

肺移植终末肺疾唯一有效治疗

谭黎杰

　　肺移植主要适用于治疗晚期慢性阻塞性肺部疾病（包括吸烟引起的慢阻肺和先天性α－1蛋白酶缺乏引起的肺气肿），肺纤维化，肺囊性纤维化及原发性肺动脉高压。由于肺囊性纤维化是白种人特有的遗传性疾病，我们黄种人罕见此病，而原发性肺动脉高压发病率较低且近年来药物治疗能够有效控制该病的进程。所以，在我国终末期的慢阻肺和肺纤维化可能是肺移植的最适合人群。此外，一些较少见的肺部疾病如淋巴管肌瘤病等也是肺移植的适应证。近年来，无论是特发性还是继发性肺纤维化的发病均有上升，并且患者发病年龄相对较轻，除激素冲击治疗外缺乏有效的药物治疗方法。临床上有部分患者，病程进展很快，往往在较短时间内肺功能极具恶化，以至生命垂危。因此，肺纤维化患者可能是目前我国施行肺移植的较合适人群。
　　肺移植的手术方式有单肺移植，续贯双肺移植，对儿童或体形较小的患者亦可施行肺叶移植。单肺移植虽然术式相对简单，但术后管理难度大且不能适用于存在肺部感染的患者。此外，对于某些疾病单肺移植的疗效不如双肺移植。
　　与心脏、肝脏等脏器移植相比，肺移植围手术期死亡率较高，远期效果较差。其中的原因除手术难度大、肺供体有效保存时间较短外，更重要的是肺脏为全身最大的免疫和开放器官之一，其术前准备和术后各方面的处理难度远非其他脏器移植可比，它涉及胸外科、肺科、麻醉科、重症监护室、心内科、肾病科、内分泌科、营养科、心理医学科、康复医学科等多个学科。能否成功开展肺移植是衡量医院学科综合实力的标准之一。
　　我院胸外科前不久为一66岁肺纤维化患者施行了肺移植术，移植团队多组医师协作配合，成功克服了患者高龄、低体重、术前肺功能极其低下等多项不利因素，手术时间短、术中未输血、术后48小时脱离呼吸机，4周后患者不需吸氧、生活自理，创造了亚洲最高年龄接受肺移植的纪录。

（作者为中山医院胸外科博士）