肺减容术
复旦大学附属中山医院胸外科 蒒 亮 译
肺减容手术切除COPD病人气肿最严重的20%至35%的肺组织。这个手术方式是由Brantigan等在20世纪50年代为缓解肺气肿病人的症状而设计的。Cooper等在1994年又重新使用了这个手术。在仔细选择的病人中,使用切割缝合器技术并采用胸骨正中劈开入路后,这个手术的效果得到了提高
(表1) (Level 2B) 。这种症状的改善看来至少维持3年时间。双侧肺减容手术比单侧肺减容手术的效果更好(Level
2B),切除肺组织要比使用激光消融的效果好(Level 1B)。
2003年以前,已有5个随机临床研究,2个来自美国,另外3个分别来自瑞士, 英国和意大利,
所有的研究结果都表明在手术后3至12个月手术组病人的结果更好。(表2).
不足的是,这些研究都只包含了数量不多的病人(n=37~60)而且随访时间都不超过12个月。为了更确定性的评价LVRS的有效性,3个大型、多中心、随机研究随之展开:国家肺气肿治疗研究(NETT),
the Overholt-Blue Cross Emphysema Surgery Trial (OBEST)和加拿大肺减容研究
(CLVRT). 在这3个研究中,只有NETT已经完成。共有1218名严重的肺气肿病人加入了这个研究。所有病人首先接受至少六周的药物治疗和肺康复计划。在研究收集了1033例病人之后的中期分析表明肺气肿病人中的一个亚组对肺减容手术明显具有更高的死亡率(Level
1A)。这些病人的FEV1不到预测值的20%,肺气肿均匀分布或弥散功能不到预测值的20%。于是NETT的入选标准做出了相应的修改剔除了上述的病人。NETT的最终结果在2003年5月发表(14)。尽管在中期分析(n=140)时,识别出了高危组,并且从分析中加以剔除,LVRS组和药物治疗组的总的死亡率还是相似的。24个月的随访中发现,接受LVRS的病人和只接受药物治疗的病人相比更有可能获得活动能力的改善,虽然手术后这种改善的可能性还是不高(16%
versus 3%,P<0.001)。有一个事后回归分析试图找出从LVRS中获得生存率益处的亚组病人。康复治疗后仍然体力活动能力低下(男性少于40
W女性少于25 W),并且肺气肿主要位于上叶的病人最有可能从LVRS中获益。1218名病人中的290人属于这个类型。对于本类病人,LVRS明显降低了死亡率
(0.07 vs. 0.15死亡/人*年,P<0.005)并且极大的提高了体力改善的可能性 (30% vs. 0%,
P<0.001)。 于是,基于NETT的这一发现,LVRS看来可以给肺上叶气肿而且体力活动能力低下的COPD病人带来益处,不过这些结论是事后分析(Post
hoc analysis)得出的,还需要前瞻性研究来证实。
关键信息
表1.肺减容手术的选择标准
指征 |
反指征 |
肺气肿造成残疾 (并非由于支气管炎或哮喘) |
并发症,如导致无法手术或预期寿命不到两年 |
年龄<75到80岁 |
严重的肥胖或恶病质 |
戒烟>4个月 |
严重的心血管疾病 |
FEV1 <预测值40% |
仍然大量吸烟者 |
肺总量>预测值120% |
α1抗胰蛋白酶缺乏症 |
通气量>预测值175% |
严重的胸膜粘连 |
过度充气,尤其CT发现上叶充气为主(不均质型) |
主胸壁畸形 |
|
PaCO2 >50到60 mmHg |
|
PAP >35 mmHg (mean) |
|
FEV1≤预测值20%以及均质分布或者DLCO<预测值20% |
DLCO 一氧化碳弥散能力;FEV1 第一秒用力呼气量;PaCO2动脉血二氧化碳分压; PAP 气道内峰压
表2.对于肺减容手术(LVRS)随机对照研究结果的总结
|
FEV1 |
FVC |
RV |
TLC |
动脉血气 |
6 MWD |
生活质量 |
生存 |
Criner等 |
* |
* |
* |
* |
* |
† |
* |
无报道 |
Goodnight-White等 |
* |
无报道 |
无报道 |
无报道 |
无报道 |
* |
无报道 |
‡ |
Lofdahl
等 |
* |
无报道 |
* |
无报道 |
无报道 |
无报道 |
* |
无报道 |
Geddes等 |
* |
† |
* |
* |
† |
† |
* |
† |
Pompeo等 |
* |
无报道 |
* |
无报道 |
* |
* |
无报道 |
无报道 |
*LVRS组和对照组间存在显著差异
†LVRS组和对照组间未发现显著差异
‡数量不足以进行统计学分析6个月总体死亡率在LVRS组为4%,对照组为17%
FEV1 第一秒用力呼气量
6 MWD 6分钟步行距离
FVC 用力肺活量
QOL 生存质量
RV 呼吸量
TLC 肺总量 |