肺癌的外科治疗

    肺癌大多数起源于支气管粘膜上皮，因此也称支气管肺癌。近50年来，全世界肺癌的发病率明显增高，据统计，在欧美某些国家和我国大城市中，肺癌的发病率已居男性各种肿瘤的首位。肺癌的病人多数是男性，男女比例约为3～5：1，但近年来，女性肺癌的发病率也明显增加。发病年龄大多大40岁以上。

    2000年我国肺癌标化发病率，男性为38.46/10万，而女性为15.7/10万，列恶性肿瘤年发病率的第一和第二位。2000年我国肺癌死亡率，男性为33.21/10万，女性为13.45/10万。平均5年生存率为14%。肺癌的治疗和预后在很大程度上取决于肺癌的细胞分型和分期[[1]][[2]]，因此，明确肺癌的病理分型和分期在肺癌的治疗中至关重要。CT、MRI、扫描、骨髓活检、纵隔镜和血液学检查等可用于癌症的分期。

    肺癌根据其病理类型一般分为两大类，即非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）。非小细胞肺癌包括鳞状细胞癌、腺癌和大细胞未分化癌，它们占到全部肺癌的80%～85%，其具体的分型并不影响治疗的选择。小细胞肺癌占全部肺癌的15%～20%，临床上亦称作燕麦细胞癌、小细胞未分化癌和低分化神经内分泌癌。

    目前非小细胞肺癌的分期一般参照1997年UICC所修订的肺癌的TNM分期[[3]]。具体如下：

    T分期

    Tx：原发肿瘤不能评价；或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可视肿瘤

    T0：没有原发肿瘤的证据

    Tis：原位癌

    T1：肿瘤最大径≤3厘米，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及叶支气管以上 （即没有累及主支气管）

    T2：肿瘤大小或范围符合以下任何一点

    ① 肿瘤最大径>3厘米；

    ② 累及主支气管，但距隆突≥2厘米

    ③ 累及脏层胸膜

    ④ 扩散到肺门造成肺不张或阻塞性肺炎（不累及全肺）

    T3：肿瘤大小任意，但直接侵及下列任何部位

    ① 胸壁(含上沟瘤)、膈肌、 纵隔胸膜、 壁层心包

    ② 肿瘤在主支气管，距隆突<2厘米（未累及隆突）

    ③ 全肺的肺不张或阻塞性炎症

    T4：无论肿瘤大小，但侵及下列部位

    ① 纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突

    ② 恶性胸水或恶性心包积液

    ③ 原发灶同侧肺、同一叶内有卫星肿瘤结节

    N分期

    Nx：无法判断区域淋巴结是否转移

    N0：没有区域淋巴结转移

    N1：转移至同侧气管旁和/或同侧肺门淋巴结和原发肿瘤直接侵及肺内淋巴结

    N2：转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结

    N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上琳巴结

    M分期

    Mx：无法估计是否有远处转移

    M0：没有远处转移

    M1：有远处转移（注：与原发肿瘤同侧、但不同肺叶的转移结节为M1）

    分期
　

    虽然小细胞肺癌可以像非小细胞肺癌一样分期，但临床上一般只将小细胞肺癌分为2期，即“局限期”和“扩散期”，局限期指癌症仅限于一侧肺且淋巴结仅位于同一侧胸部。如果癌症播散到另一侧肺，或者对侧胸部的淋巴结，或者远处器官，或者有恶性胸水包绕肺，则叫做扩散期。这个分期对于治疗的选择更简单实用。

    肺癌的外科治疗，即手术治疗，手术的目的是彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴结组织，并尽可能保留健康的肺组织。肺切除术的范围，取决于病变的部位和大小。根据肺癌的部位分为周围型肺癌和中央型肺癌，对周围型肺癌，一般施行肺叶切除术；对中央型肺癌，一般施行肺叶或一侧全肺切除术。有的病例，癌变位于一个肺叶内，但已侵及局部或中间支气管，为了保留正常的邻近肺叶，避免作一侧全肺切除术，可以切除病变的肺叶及一段受累的支气管，再吻合支气管上下切端，临床上称为支气管袖状肺叶切除术。如果相伴的肺动脉局部受侵，也可同时作部分切除，端端吻合，称为支气管袖状肺动脉袖状肺叶切除术。

    肺癌的手术必须遵循肿瘤学原则，通过肺叶或全肺切除术切除肿瘤及其肺内淋巴引流，经常行术中冰冻病理检查保证切缘阴性，行纵隔淋巴结取样活检或清扫术进行准确分期，尽可能整块切除瘤体及周围组织（侵犯周围组织时），术中尽量避免肿瘤破裂而引起播散。

    非小细胞肺癌的外科治疗：

    肺癌的手术之前必须确定肺癌的临床分期，因此，术前评估必不可少。

    I、II期NSCLC（术前评估）：① 增强CT了解纵隔、肺、肝及肾上腺有无转移；② 骨扫描与脑部MRI不常规应用；③ 术前肺功能检查评估肺储备；④ 有心脏病史者应行心功能评价；⑤ 纵隔镜检查是否进行存在争议，当有下列情况时可考虑行纵隔镜检查：CT发现纵隔淋巴结大于1cm；肿瘤为T2、T3期或T1期的腺癌和大细胞癌；拟行新辅助治疗。

　　对于I期的肺癌患者，肺叶或全肺切除可达到根治目的，当肿瘤突入支气管主干时行袖式或双肺叶切除。而对于心肺功能储备不佳者可考虑行楔形或肺段切除，但局部复发率高、长期存活率降低。对纵隔淋巴结的处理有两种观点，其一为清扫，另一种是取样活检。对术前已行纵隔镜检查者只需行取样活检，因为清扫和取样活检者生存率及复发率无差异。但清扫术可准确分期、且T1N0患者16 ％可发生纵隔淋巴结转移，故多数人还是主张行清扫术。目前前哨淋巴结的检测开始得到关注。[[4],[5],[6]]

    因此，I期的肺癌患者首选肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术，对肺功能储备较差者可行肺段或楔形切除术，因各种原因不能或不愿手术的病例应考虑予单独放疗。Ia期患者术后不推荐行辅助放、化疗，但可考虑辅助生物治疗（干扰素或白介素-2等），而对于Ib期的肺癌患者，术后主张正规化疗4次。

    II期T1-2N1的非小细胞肺癌手术以肺叶切除、袖式肺叶切除可根治，有人主张肺动脉处叶间淋巴结受累时，应行全肺切除以求根治（癌细胞可进入相邻肺叶），但因病例数较少故目前无证据。由于隐性N2可能，故应行纵隔淋巴结清扫，近期文献证实可提高生存率。[7]

    II期T3N0的 非小细胞肺癌按照不同类型的T3所采取的手术方式有所区别：

    ①　侵及胸壁：此期术前应行颈部纵隔镜活检以排除N2、N3，手术为肺叶或全肺与受侵胸壁的整块切除包括上下缘肋骨（注意切缘），外加纵隔淋巴结清扫术。其五年生存率可达50-60％[[8],[9],[10]]，斯隆-凯特林医院的结果显示5年生存率为42%。对是否应彻底胸壁切除存在争论，行壁层胸膜切除、切缘阴性可能已经足够。

    ②　侵及纵隔：N2发病率高，故应先行纵隔镜检查以除外淋巴结受累或T4。发现N2，则术前辅助放化疗后手术切除；未发现N2、N3或T4，直接行彻底切除，五年生存率在19-30％。[[11],[12]]

    ③　接近隆突：术前行纵隔镜检查以排除淋巴结转移，如果N2转移则行放化疗，如果是因原发肿瘤直接外侵的N2仍适合手术。手术可采用袖式肺叶切除术或全肺切除术，总体五年生存率为36％[[13]]。

    ③肺上沟瘤：首选同期化、放疗后（2－3周期化疗和半量放疗结束后一月）手术切除，标准手术方法[[14]]为完整切除受累肺叶和胸壁，包括全部第1肋、第2、3、4后段肋骨及相邻胸椎的横突、C8和T1-3神经根和臂丛神经干、交感神经链和纵隔淋巴结。Horner综合征和同侧锁骨上淋巴结转移非手术绝对禁忌。手术死亡率2.6-4％，术后五年生存率28-40％。

    II期NSCLC的治疗首选肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术，T3患者应包括受侵软组织在内的肺叶或全肺切除和纵隔淋巴结清扫。有肿瘤残留者术后应放疗、根治性术后不推荐放疗（放疗可降低局部复发率但不能提高生存率）。II期N1患者倾向于行术后化疗（复发转移率54％）。辅助生物治疗（干扰素或白介素-2等）可能有益。术前评价为不可切除者可行同期放化疗后重新评价。

    IIIA期NSCLC（术前评估）：①　支气管镜以明确病理及T分期；②　增强CT了解纵隔、肺、肝及肾上腺有无转移；③　骨扫描与脑部MRI；④　术前肺功能检查评估肺储备；⑤　有心脏病史者应行心功能评价；⑥　PET可进一步了解全身及纵隔淋巴结有否转移；⑦　纵隔镜检查。

    IIIA期NSCLC（T3N1）首先考虑行纵隔镜检查，明确N1-2可先行新辅助治疗后再评价。较合理的治疗为包括受侵软组织的肺叶切除加纵隔淋巴结清扫术。术后放疗仅能降低局部复发率。　

    IIIA期NSCLC（N2）及IIIB期NSCLC：分为可切除的局部晚期NSCLC和不可切除的局部晚期NSCLC。可切除的局部晚期NSCLC包括①偶然性IIIA期，即术后病理发现纵隔淋巴结转移者；②影像学提示单站或多站纵隔淋巴结转移但能完全切除者；③部分有少量恶性胸水的T4患者。不可切除的局部晚期NSCLC包括①边缘性IIIA期,即影像学示纵隔团块阴影、纵隔镜检阳性者；②大部分T4和全部N3患者

    可切除的局部晚期NSCLC术前明显N2转移及T3者五年生存率仅为10％，而仅有一站包膜内淋巴结转移及T1者术后5年生存率为30%[[15]]。肺切除前行纵隔淋巴结取样活检，术中冰冻明确多站转移或肿瘤侵及整个淋巴结则中止手术，若无淋巴结转移或仅有微小转移则实施肺叶切除加系统性纵隔淋巴结清扫术。此时纵隔淋巴结清扫的生存率优于淋巴结取样，其五年生存率可达20~30%[6]。

    IIIA期NSCLC的治疗策略：可切除的IIIA期的治疗模式为新辅助化疗（以铂类为基础）后肺叶切除加系统性淋巴结清扫术，手术可安排在2-3次化疗后，如果有肿瘤残留者术后应行放化疗。IIIA期患者倾向于行术后化疗，疗程为4周期。不可切除的IIIA治疗模式为含铂方案化疗和放疗联合。

    IIIB期NSCLC治疗策略：IIIB期包括T4和/或N3的病变，目前认为两者均不能完整切除，因此，放疗、化疗或两者结合是IIIB期患者的标准治疗。对于肿瘤侵犯隆突无淋巴结转移的T4者，可考虑行袖式气管全肺切除术，其术后5年生存率可达20%左右，但死亡率亦高达15-30％。如果T4N0-1为卫星结节可首选手术治疗或新辅助化疗，术后五年生存率与IIIA期相仿，无需术后辅助化疗。

    IV期NSCLC的治疗策略：对于一般情况较好的患者，可给与全身化疗和支持治疗。对于一般情况较差的患者，不主张化疗，仅给予支持治疗。对于存在孤立脑转移或肾上腺转移的患者，可有选择的考虑手术。对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节，可分别按两个原发瘤各自的分期进行治疗。原发性非小细胞肺癌行肺切除术后发现孤立性脑转移者，无其他手术禁忌症，开颅切除脑转移瘤。肺原发癌和孤立的脑转移瘤同期发现、且两处均可彻底切除，则先切除脑转移瘤，短期内再切除原发肿瘤。Mandell[[16]]报道104例非小细胞肺癌孤立性脑转移的治疗 35例行手术加放疗患者的平均生存期为16个月，69例单纯放疗的平均生存期只有4个月。Burt[[17]]总结185例非小细胞肺癌孤立性脑转移的手术治疗全组病例的5年生存率为13%，平均生存期为14个月

    姑息性手术不能达到治愈的目的，目前认为对提高生存期无益，在某些情况下仍可采用以作为缓解症状的有效方法。姑息性手术包括：恶性胸腔积液者行胸膜固定术；心包积液者行心包开窗术；支气管阻塞引起顽固性肺炎或肺脓肿者，行气管镜肿瘤摘除术、支架置入术，必要时肺姑息性切除术。
 

    小细胞肺癌（Small Cell Lung Cancer, SCLC）的外科治疗

    国际肺癌研究会（IASLC）的意见：外科手术、手术后化疗或放疗对予病人的生存意义还不明确；外科手术治疗对一少部分非常局限的病灶、尤其是周边病灶可能具有作用。CT1-2N0患者可首选手术治疗，标准术式为肺叶切除加纵隔淋巴结清扫术。术后N0则予EP方案化疗4疗程，其五年生存率为35-40%。若淋巴结发现癌转移，则化疗同时加纵隔野放疗。预防性脑部放射治疗的作用尚待证实，1999年的Meta分析示死亡危险减少16％，脑转移发生率减低、提高了总生存率。靠近肺门的N1-2患者可以外科手术为辅助手段，诱导化疗后彻底切除率72％，五年生存率高达63％[18]。Toronto小组[19]关于诱导化疗的经验（1991）见下表：

    而局部病灶持续存在或复发患者，考虑 “补救性手术”，其中位生存期为74周，五年生存率23％[20]。

　　近来来随着胸腔镜的发展，胸腔镜在肺癌手术的应用越来越多。电视辅助胸腔镜手术（VATS）可以帮助肺癌的分期，用于胸腔积液的病理学检查和胸膜转移的判断，用于纵隔淋巴结转移的判断：作为纵隔镜检查的补充；明确下纵隔淋巴结分期；取代左前纵隔切开术探查主肺动脉窗淋巴结。VATS可用于肺癌的肺部分切除术，由于肺癌部分切除术后局部复发率高，影响患者的长期生存肺癌的部分切除被认为不是根治性手术，因此，VATS行肺癌部分切除术，仅适用于心肺功能不良不能耐受开胸或肺叶切除术的T1N0M0患者；位于肺周边的肺癌可采用切割吻合器楔形切除，而对于深埋在肺癌实质内的结节可采用激光切除术。肺叶切除术亦可以VATS下进行。VATS行肺癌的肺叶切除术目前存在争论，包括手术的彻底性，即能否做到纵隔淋巴结的系统清扫，和手术的安全性。McKenna[[21]] 对298例肺癌患者行VATS肺叶切除术，其 I期 233例 (78%)，II 期 27例 (9%)，IIIA 期 38 期(13%)，转开胸率为6%，无并发症发生。I期患者的4年生存率为70%。研究认为VATS行肺叶切除是安全可行的疗效不亚于常规手术。日本的一项研究比较VATS和常规手术清扫纵隔淋巴结右侧纵隔淋巴结VATS可清扫40.3枚，左侧可清扫37.1枚，仅比常规手术切除的纵隔淋巴结少1.2枚。该研究的结论认为，VATS在技术上可以做到纵隔淋巴结的系统清扫。

    总结

    1、I、II期和部分IIIA期NSCLC患者首选手术治疗。

    2、新辅助治疗能改善N2患者的生存情况

    3、小细胞肺癌的外科治疗的价值目前尚有争论，仅适用于I期患者、而且仅是综合治疗的一部分。

    4、随着技术的提高VATS在肺癌诊疗中的前景日益广泛 ，目前我科采用胸腔镜治疗早期肺癌大大减少了患者的痛苦。胸腔镜肺叶切除+纵隔淋巴结清扫，无需切断肋骨，只需要在胸部切2个1.5cm大小切口和一个3.5-4cm大小的切口即能完成手术。较常规的后外侧切口创伤小，恢复快，切口美观。

　

   参考文献
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